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・業務記録の役割
・価値のある業務記録のポイント


【おさらい】
[業務記録の役割]
・歯肉や口腔内の変化
・セルフケアの変化
・施術内容の記録
・プライベートの変化
などを振り返ることができる資料

[価値のある業務記録のポイント]
①具体的に書く
・カリエスの経過観察
・プラークの付着状況
・歯肉出血
・知覚過敏部位
・TBIの内容
などを具体的に書いていると振り返った見た時に変化を捉えやすくなる

②ポイントを絞って書く
・TBIの内容
・患者さんと話したこと
・治療方針
・今後の見通し
などの内容で、外せないキーワードをピックアップしてわかりやすく記録する

③書きやすい業務記録用紙を使う
例）患者さんの年齢：業務記録に年齢を書く欄がある→年齢を知るきっかけになる
・業務記録が書きづらいと感じたら、記録用紙を変更する

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・業務記録に患者さんの主訴を書く時のポイント

【おさらい】
[主訴記録のポイント]
・主訴の内容は患者さんの言葉で書く
→患者さんの主訴「前歯がピリッとする」という場合：次回以降も同じ言葉を使って確認するため、専門用語に置き換えずに記録する

・主訴に対してどのように対応したかを書く
→前歯部の知覚過敏の場合：対応内応を具体的に記録することで次回以降のフォローが変わる＆一貫性のあるフォローができる

[主訴を記録しやすい業務記録]
・主訴の記入欄
・対応や施術内容の記入欄
などがあると記録しやすくなる

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・口腔外の観察ポイントと記録内容について
・口腔内の観察ポイントと記録内容について


【おさらい】
[口腔外について]
・観察＆記録ポイント　
　１、お口周りのできもの
　２、口角の荒れ
　３、顎関節や口腔周囲筋の状態（痛みがある場合）
・記録内容
　どういう状態か？いつからか？痛みや生活への支障は？など
　→次回来院時にフォローする
・改善が見られない場合は、ドクターに相談することも必要

[口腔内のこと]
・歯に関わる観察ポイント
　カリエス、修復物のダツリ、破折やヒビ、トゥースウェアーの有無と対処法、着色の状態、プラークの付着状況など

・歯肉や粘膜のこと
　腫れや出血の有無、縁上縁下のプラークや歯石の付着状況、口内炎やサイナストラクト、舌粘膜の状況、技師に関連する歯肉病変の状況など

・記録内容
　それぞれの症状の有無と治療方針について確認＆記録する
　粘膜病変はプローブでサイズを測って記録し、経過観察を行うことが大切

[記録ポイント]
・部位、症状、サイズ、対処法や治療方針について記録する
・口腔外、口腔内に気になることを見つけたら、しっかりと記録して長期目線で見ることが大切
→患者さんとの信頼関係が生まれ、継続的なメインテナンスにつながる

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・継続的な指導をするための指導内容の記録について
・書きやすい業務記録用紙について


【おさらい】
[継続的な指導をするための指導内容の記録ポイント]
・具体的に書く
　TBIの部位、内容、患者さんの反応、処方内容など
・指導内容は箇条書き、患者さんの言葉はそのまま記録する
　
[書きやすい業務記録のポイント]
・「TBIの部位、内容、患者さんの反応や処方内容」などを記入する欄があると書きやすい
・「次回行うこと」の欄を作ることで次回のフォローに繋がる

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・施術内容を記録する時のポイント
・プロービング、スケーリング、補助用具、PMTCなどの記録項目について


【おさらい】
＜具体的に記録する＞
[プロービング]
・何点法で検査したか
・前回から変化があった部位
・炎症が継続している部位
・症状の有無
・結果をどのように伝えたか
→炎症が強い部位はマーカーを使って目立たせるなどの工夫を

[超音波スケーリング]
・使用したチップ
・スケーリング中のパワー
・歯石の付着部位
・歯石を除去できたか
・出血や痛みの状態
→次回来院時に、前回から比較した現状を伝えることができる

[フロス・歯間ブラシ]
・使用した製品名
・サイズ
・出血箇所

[PMTC]
・使用したブラシやカップの種類
・ペースト、ペーストを選んだ理由
・コントラの回転数

[価値のある業務記録は]
・施術項目に沿った具体的な記録内容が記録してあること
→口腔内をしっかりと見とり、適切なメインテナンス内容を組み立てることが大切

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・患者さんとの会話を記録するポイント



【おさらい】
[歯科衛生士の仕事]
・歯科衛生士はお口の健康を守る仕事
・日々の生活習慣の積み重ねがお口の状態に現れるため、患者さんとの会話内容は重要な情報

[記録として残す会話の具体例]
・家族関係のこと（お子さんの受験や家族の介護など）
・ご本人に関わること（好きなものや趣味など）
・持病の数値の変化、服薬の変更、喫煙習慣の変化など
↓
生活習慣の変化や生活環境の変化がお口の変化につながることも

[会話内容を記録する意味]
・患者さんとの人間関係を作るため、話してくれたことを覚えておくことが大切
（メインテナンス期間に比例して患者さんとの信頼関係が深まることが理想的）
・全ての患者さんについて覚えておくことは難しいので、業務記録に書き残すことが大切です