日比先生による歯冠長延長術のケースプレゼンテーション後、歯周外科専門医であるスペシャリストの谷口先生と高橋先生を交えてディスカッションを行います。

【症例】
Tooth Wearが認められる上顎前歯部に対して、クラウンレングスニングによって審美性の回復をした日比先生の症例です。
患者様は64歳男性、入れ歯をしている左上の粘膜の痛み、前歯の見た目を主訴に来院しました。
患者様の口腔内所見では、切端咬合と全顎的な咬耗が見られ前歯部には挺出も確認できます。
中心位と口頭嵌合位が一致していることと、顔貌から咬合高径は低下していないことなどの診査結果から、日比先生はターナーの分類カテゴリー3と診断しました。

【治療】
患者様は矯正治療を希望しなかったため、クラウンレングスニングと最小限の咬合挙上で対処することにしました。
日比先生はワックスアップによって上顎前歯の歯肉縁のラインを合わせることと、最小限の挙上3ミリと考えました。
クラウンレングスニングの目的は、審美性と機能性の向上としたとのことです。
上顎3-3の歯肉ラインが揃うよう、頬側辺縁切開2.5ミリ・口蓋測辺縁切開2.5ミリとし、ブラックトライアングルができないように考慮しました。
術後1週間後に抜糸、1ヵ月後に歯肉縁ギリギリに形成、3ヵ月後に歯肉縁下に形成後TEKで歯間乳頭をつくり、9ヶ月後にフルジルコニアでクラウンをセットしました。
クラウンのセット時にはブラックトライアングルが確認できましたが、時間の経過と共にクリーピングがおき、満足のいく歯間乳頭になったそうです。

【ディスカッション】
『フラップデザインの決め手について』
谷口先生からの質問に対して、歯肉のバイオタイプが厚みがある患者様だったため結果的にクリーピングが起きたが、どのような切開がよかったのかと逆に日比先生から質問がなされました。
高橋先生はフェノタイプの診査にはプロービングの透け感の有無で判断すると仰っています。

『クラウンレングスニングの術式ではどのようなポイントを押さえたらいいのか』
高橋先生から谷口先生に、質問がありました。
浸潤麻酔をする際に歯肉の厚みを確認することや、咬合力が強い患者様だったため頬側の骨の厚みも考慮するのがポイントだと谷口先生は答えました。
高橋先生は審美的側面ではスマイル診査をどのように見るか、機能的側面では支台歯の長さがポイントになるのではないかと補足しています。

『口蓋側の機能面を考えた切開線と乳頭部のフラップデザインについて』
高橋先生から、どのように設定したのか質問がありました。
日比先生は、今回の症例のケースは支台歯が短かったため審美性も大切だが、機能面を考慮したデザインにしたとのことでした。

『頬側の切開はバットジョイントで行ったのか』
頬側の歯肉の厚みのコントロールを考えずに臨んでしまったのが反省点だと日比先生は仰っています。
高橋先生から厚みのコントロールを考えるのなら部分層弁で行なうのがいいのではないかとアドバイスがありました。
谷口先生も、慣れてくれば症例ごとに全部層弁と部分層弁で歯肉の厚みをコントロールできるようになると、アドバイスしてくださいました。

『乳頭部の切開線の位置をどこにするか』
高橋先生から谷口先生に質問がありました。
軟組織の温存と減らすことを考えて難しい切開線になっているので、歯間乳頭も不要な部位と考えた切開線にすると谷口先生が答えました。
高橋先生からは、シングルトラップにして口蓋のアタッチメントは残しておく考え方もあるのではないかと、ご意見も上がりました。

『今回のオペで注意した点やポイントについて』
谷口先生と高橋先生から質問がありました。
日比先生は左上2番が特に支台歯の短さがあったが、歯間乳頭は落としたくなかったためその点を考慮したと答えました。

『骨の厚みをどのくらい削ったのか』
骨の高さを揃えることを考えていたので、骨の厚みにまで意識していなかったと日比先生は答えました。
この症例を見ると頬側の骨の厚みをもっと削っても良かったのではないかと谷口先生から指摘がありました。

『歯根面に残った骨を削る際には何に注意をするか』
高橋先生から谷口先生に質問です。
谷口先生も日比先生と同じ器具を使用するとのことです。
根面に薄く残った骨が原因で想像しない歯肉の形が作られるので、最後はキュレットや骨ファイルで仕上げしているとのことでした。
クリーピングが落ち着かないとブラックトライアングルの可能性もあるので、術後5ヶ月程はプロビで経過を見たいと谷口先生が仰っています。
レッドバンドが出た際はレーザーで微調整が可能性だと谷口先生が教えて下さいました。

『角化歯肉がなかったケースではどのような術式をとるか』
高橋先生から質問がありました。
部分層弁で角化歯肉ごとずらしていく方法をとるのではないかと、谷口先生が回答しています。