ご自身が歯の治療を受けられるならば、主訴のみを治療する「一歯単位の歯科治療」を望まれますか？
一口腔内を一単位として診査・診断した後の、治療計画の立案から口腔内を全体像から観察する「包括的な歯科治療」を望まれますか？

もし私が病的な咬合状態であったなら「咬合再構成」により生理的な咬合状態に移行することを考えます。
本シリーズでは「咬合」をテーマとして皆様と学んでいきたいと考えております。

多くの場合、患者様は1歯のみを主訴に来院されます。
しかし、実際は、多数の歯の問題を抱えている場合も少なくありません。
そんな場合に何を基準に全顎的な治療計画を立案しているでしょうか？
 
今回は、症例を通して、多数歯の根管治療が必要な症例を通して、治療計画立案の指針を考えていきましょう。
57歳女性で左上4番の疼痛を主訴に来院されました。
デンタル14枚法で確認したところ、多数歯に及ぶ根尖病変を認め、全顎的な治療が必要でした。
その中でも、根管治療を中心に治療計画の方向性について考えていきましょう。
根管治療の順序を考える時の基準は、①主訴の歯、②症状の有無、③根尖病変の大きさ、④エンドペリオ病変です。
今回は、主訴である左上を最初に行いました。
次に、根尖の吸収具合、サイナストラクトやパーフォレーションの有無、病変の大きさから順序を決定します。
そうすると、左上→右上→右下→左下→上顎前歯部の順に治療を行いました。
 
感染根管治療で重要なことは、感染根管は歯根吸収が生じ、生理学的根尖孔が破壊されている可能性があることです。
これによって、起炎因子が根尖に残存していると考えられます。
このため、垂直的な拡大は根尖まで十分な拡大が必要です。
また、水平的には、イスムスやフィンの存在に注意する必要があります。
今回、松木先生は、根尖への到達性の高い、YAGレーザーで根管内の無菌化を行いました。
YAGレーザーを使用する際は、根尖周囲組織に下歯槽神経などの重要な解剖学的構造がないことを必ず確認するようにしましょう。
それに加え、根尖病変の大きい場合や、根尖が破壊されている場合はビタペックスによる仮根管充填で経過を追うことも重要です。
 
治療計画を考えるうえで、「ブロック治療」を意識することが重要です。
また、治療期間は、治療が後になるブロックほど短くなるように計画するように心がけましょう。
全顎的な根管治療を行った場合、どのタイミングで補綴治療に移行すればいいのでしょか？
それらの基準として、症状の有無、腫脹や瘻孔の消失、X線所見が重要になります。
これに加え、CTが役に立つ場合もあります。
 
これまでの方向では、歯内療法の成功にも「力のコントロール」も欠かせません。
このため、最終補綴物の咬合接触についても深い理解が必要になります。
 
全顎的な治療を成功させるには治療順序や優先順位など様々な知識や根拠が必要です。
この動画を、全顎的な治療を計画する参考にしてみてください。

埼玉県深谷市でご開業の神山剛史先生より、ご講演をいただきました。

まずは、第42回日本顎咬合学会学術大会総会のご案内をいただきます。
第42回日本顎咬合学会学術大会総会は2024年6月8日（土）と6月9日（日）に、東京国際フォーラムにて「踏襲から発展」というテーマで開催されます。
今回の講師である神山剛史先生は会場参加型のパネルディスカッションプログラムにパネリストとしてご登壇されます。まだ参加可能ですので、ご興味のある方はぜひご参加ください。

今回は、「炎症と力のコントロールを考慮した予知性の高い咬合機能回復治療」というテーマで発表いただきました。
トピックスは、
・歯周病患者に対する補綴治療について
・治療計画を立てる際の考慮すべきポイント
・診査診断、治療結果計画から予知性の高い補綴治療の実際について
以上の三本立てとなります。

最初に歯周病患者に対する補綴治療についてお話しいただきました。
歯周組織には「七つの問題点」が存在します。深い歯周ポケット、骨の形態異常、根分岐部病変、歯肉歯槽粘膜の問題、歯肉縁下カリエス、歯牙の位置異常、歯槽堤の形態異常です。この七つの問題点を解決するために、歯周治療を行い、その後補綴治療を進めることが重要です。

歯周治療の標準的な進め方として、歯周外科治療の後に補綴治療や口腔機能回復治療が行われます。矯正治療、インプラント治療、補綴治療が含まれ、それぞれの選択肢を考慮しながら進めていきます。歯周基本治療の後、口腔機能回復のための補綴治療が必要となる場合、固定も重要となります。また、クラウンブリッジ、義歯、インプラントなどを設計する際には、咬合性外傷や細菌性プラークの蓄積を避けるように設計することが求められます。

歯周病患者の口腔機能回復治療における細菌感染と咬合力の配慮についても触れられております。細菌性プラークを除去しやすくするための設計と、咬合力のコントロールが重要です。
咬合性外傷については、一次性と二次性があり、特に二次性咬合性外傷が問題となります。臨床的な徴候や症状、X線写真上の兆候についても解説し、炎症と力のコントロールの重要性を強調します。

具体的なケースとして、42歳女性の患者さんのケースをご解説いただきます。
「左下を咬むと痛い」を主訴として来院されました。
左下の歯周組織の破壊が進行していたため、炎症と力のコントロールを行い、治療後には歯槽硬線が明瞭化し、安定した状態を確認できました。
このように、歯周基本治療とその後の管理が非常に重要であることを示されております。

また、45歳男性のケースも紹介いただきました。
本症例では、左上の歯周組織再生療法を行い、欠損部分にはインプラント治療を施し、咬合平面の是正を行いました。
これにより、炎症と力のコントロールがしっかりと行えたことが示されました。

最後に、歯周病患者に対する補綴治療のまとめとして、安定した咬頭嵌合位やデンタル上での歯槽硬線の明瞭化、清掃性の重要性を強調し、炎症と力のコントロールが補綴治療の成功の鍵であることを再確認されております。

続きまして、＃２では、次なるトピックである
・治療計画を立てる際の考慮すべきポイント
・診査診断、治療結果計画から予知性の高い補綴治療の実際について
をご解説いただきます。圧巻の症例解説をぜひ最後までご視聴ください。

まず皆さまは、患者さんから「この歯はあと何年もちますか？」と質問されたことはないでしょうか。
この問いに対する答えは非常に難しく、多くの歯科医師が悩むところです。予後判定に関与する臨床的パラメータとしては、歯周ポケットの深さ、根分岐部病変、喫煙歴などが挙げられます。これらの要因が歯の寿命に大きく影響します。

関連するケースとして、神山先生より症例をご供覧いただきます。
64歳女性のケースです。前歯の治療を希望されましたが、咬合に問題がありました。
歯周病新分類に基づき、こちらの患者さんはステージIV、グレードCに該当し、口腔機能回復治療が必要と判断されました。
治療計画としては、上顎前歯部の再生療法、限局的な矯正（LOT）、全体的な歯周補綴を組み合わせました。診査の段階で間違いがあれば、治療結果の予知性や永続性は得られません。プロビジョナルレストレーションの変化も考慮し、治療を進められました。

また、二次性咬合性外傷への対応も重要です。
本症例の患者さんは「Increasing mobility」に該当すると考え、連結・固定を検討されました。
連結・固定の範囲を決定し、安定した咬合を作り上げました。
最終補綴物をセットした結果、患者さんは非常に喜ばれ、咬合の安定性が確認されました。

続いて、46歳女性のケースです。大きな歯列不正と歯肉の腫脹が見られます。
こちらの患者さんは、喫煙歴はありませんが、歯周病新分類ではステージIV、グレードCとなり、歯周病が著しく進行している状態でした。
咬合機能が崩壊しているケースとなり、LOTや再生療法を行う治療計画を立てられましたが、こちらは患者さんの希望により受け入れられず、最初は歯周基本治療から開始されました。

しかしながら、丁寧な歯周基本治療を行ったことで、患者さんが病態の現状について理解され、当初の治療計画へご理解をいただけました。
そこで、矯正治療を行いながら、再生療法を行っていく方針に切り替え、捕獲的な全顎治療をスタートされました。
具体的な治療内容については、動画を御覧ください。

以上のように、炎症と力のコントロールが非常に重要です。炎症のコントロールには、安定した歯槽骨形態と十分な付着歯肉が必要です。
力のコントロールには、安定した咬頭嵌合位と適切なガイダンスが求められます。これにより、補綴物の永続性が初めて得られるのです。

最後に、神山先生より、来年の第43回 日本顎咬合学会 学術大会のご紹介を頂いております。
次回は2025年6月7日と8日に東京国際フォーラムで開催されますので、皆様、ぜひご参加くださいませ。

本動画では、患者様のQOLを向上させる神山先生の素晴らしい治療内容をご解説いただきました。
動画をご視聴いただき、皆様の臨床におけるご参考になりましたら幸いです。

咬合再構成を考える上で、最後方臼歯に悩むことも多いのではないでしょうか？
今回は症例を通して、最後方臼歯の咬合再構成をどう考えればいいのか理解を深めていきましょう。
 
患者さんが来院された時、情報を十分に収集し、インフォームド・ディシジョンが重要です。
基本的な資料としては、問診、デンタル14枚法、顔貌写真などを収集します。
これらの情報を基に、診断を行い、問題点を抽出し、治療計画を立案していきます。
治療計画では、治療の最終目標を明確にしていくことはとても重要です。
そのためには、診断用ワックスアップは助けとなることがあります。
 
咬合崩壊を起こしている患者様では、最後方臼歯の配列をどのようにするかが問題になります。
これまでの報告では、第2大臼歯の接触面積・接触点は全体の約30%を占めています。
また、咬合力では、全体の約25％を負担していることが報告されています。
このため、第2大臼歯の配列は咬合再構成において重要な役割を担っており、再構成した方がQOLの向上が図れます。
 
今回の症例では、オトガイ孔の位置関係から、第2小臼歯部にインプラントは埋入しませんでした。
また、前歯部のMTM、天然歯の保存を図り、2回目の診断用ワックスアップを行いました。
これを参考に、プロビジョナルレストレーションを作成し、最終補綴に移行しました。
形態、色調だけでなく、顎関節も安定した状態で現在メンテナンスを行なっています。
 
包括的な歯科治療成功の要件は5項目あります。
動的咬合、静的咬合、咀嚼筋の安定をしっかりと診察するようにしましょう。
これによって、口腔内の機能を安定化していくことが一口腔単位での歯科診療では重要になってきます。
ぜひ明日からの臨床の参考にしてみてください。

インプラントは審美修復において非常に有効な手段ですが、その成功には健全な骨の状態が不可欠です。
そこで注目されるのが「Root Membrane Technique」です。
この技術の有効性について、具体的な症例を通して解説いただきました。

【症例紹介】
患者様は47歳の女性で、差し歯の脱離を主訴に来院しました。
顔貌や咬合状態は健全でしたが、歯質が薄いため、抜歯後のインプラント即時埋入を行うことにしました。
術前のCTで左上2の束状骨が薄く、通常の抜歯では長期的な審美面で問題が生じると判断されました。
患者様の希望も考慮し、Root Membrane Techniqueを応用することに決定しました。

【Root Membrane Techniqueの概要】
Root Membrane Techniqueは、歯根の一部を膜として利用し、束状骨を保存する方法です。
この手法により、審美面での問題や、GBR法のデメリットを克服できます。

具体的な手順は以下の通りです：
1. 麻酔とボーンサウンディング
   - 麻酔後にボーンサウンディングを行い、健全な束状骨を確認します。

2. 歯冠の処理と歯髄腔の拡大
 - 歯冠を水平的に落とし、ピーソリーマーで歯髄腔を拡大します。

3. 歯根の分割と除去
   - 近遠心的に歯根を分割し、口蓋側の歯根を抜去します。残った唇側の歯根をトリミングして完了です。

この方法は、唇側骨が存在し、その厚みが1mm以下の場合の第一選択となります。
特に日本人においては有効なケースが多いとされています。

動画を見ることで、テクニックのポイントや勘所を理解できます。
ぜひ、ご確認ください。

【実際の症例経過】
本症例では、サージカルガイドを作成し、Root Membrane Techniqueを行いました。
埋入位置も適切であったため、即時荷重を行いプロビジョナルレストレーションを設置しました。
手術後3か月で最終補綴物をセットしました。
この方法の最大のメリットは、歯肉の豊隆が健全に保たれる点です。
術後4年経過した現在でも、高い審美性を維持しています。

Root Membrane Techniqueは、審美修復において非常に有効な方法です。
この技術を適用することで、インプラント治療後の審美性を長期間にわたり保つことができます。
ぜひ、この動画で技術の詳細を学び、臨床に役立ててください。

毎日の臨床の中で、咬合崩壊を起こした患者様と遭遇することもあります。
咬合崩壊が生じている場合、咬合再構成が必要になり、治療の難易度が高くなります。
インプラントを用いたボーンアンカードブリッジが有効となる場合もあります。
今回は、ボーンアンカードブリッジによる咬合再構成について、具体的な症例を通して学んでみましょう。

【症例紹介】
患者様は、58歳女性で噛めないことを主訴にインプラントでの治療を希望され来院されました。
顔貌評価や咬合状態を確認し、診断用ワックスアップを行いました。
これらの得られた情報をもとに、咬合再構成が必要と診断、どのように治療をしていくのかを具体的に考えていきます。

【治療計画】
①動機づけと咬合診査
②インプラントの埋入
③プロビジョナルレストレーションの作成
④最終補綴

【インプラント設計と治療プロセス】
今回の治療では、セグメントタイプのインプラント設計を採用しました。
セグメントタイプのメリットは、問題が生じた際に対応しやすく、下顎骨のひずみに対応できる点です。
治療に移る前に技工士と連携し、診断用ワックスアップを参考にしたサージカルステントを作成しました。
併せて、下顎に合わせたテンポラリーレストレーションも用意しました。

臼歯部のインプラントが固定された後、テンポラリーレストレーションを装着。
前歯部の保存不可能な歯を抜去し、骨吸収を観察するために半年ほど経過観察を行いました。
骨の吸収がストップしたのを待って前歯部のインプラント埋入を行い、再度、咬合や顔貌の評価を行いました。

【最終補綴と長期的な結果】
治療の最後には、セカンドプロビジョナルレストレーションの顎位を正確に再現し、最終補綴に移行しました。
これにより、長期経過も良好で、患者様の満足度の高い治療を提供することができました。

ボーンアンカードブリッジを用いた咬合再構成は、機能面だけでなく審美面にも優れた結果をもたらします。
咬合再構成時のインプラント治療において、この技術の有効性を理解し、適切に応用することで、患者様のQOLを大幅に向上させることができます。
ぜひ、この動画で詳細な手順とポイントを学び、臨床に活かしてください。

【全顎治療の最前線"カッティングエッジ"】
本シリーズでは、「Study Group S.A.D.A.」の主宰、貞光謙一郎先生が発起人となり、S.A.D.A.定期WEB例会を通じて実施されます。
メンバーとオブザーバー、WEBで参加する先生方より「一口腔」「一歯」単位で行った歯科治療の症例を供覧いただき、ナソロジーの概念を踏まえた生理学的咬合の理論を学んでいきます。

以下の講演形式でお送りいたします。
・教育講演：咬合再構成の基本的な理論を学ぶ講演。
・基調講演：S.A.D.A.のメンバーやオブザーバーによる専門的な講演。
・症例検討：ケースプレゼンを用いた症例ディスカッション。
・症例相談：WEB参加者からの具体的な症例に関する相談。

詳細はこちら

講演に関するご質問について、講師よりご回答をいただきましたので、以下に記載させていただきます。

◎　バーチカルの咬合接触はどこか決まったところに接触させられているのでしょうか？

シークエンシャル咬合理論にのっとって、顎位が安定する適正な位置に咬合接触点を再現してまいります。
詳細は、
１．臨床家のための歯科補綴学　顎機能と機能障害の診断を考慮した歯科治療（クインテッセンス出版）
[著] Eva Piehslinger [訳] 佐藤貞雄 [訳] 石川達也 [訳] 青木　聡 [訳] 渡邉　誠 [訳] 豊田　實
２．咬合治療ナビゲーション　整体と調和する根拠ある咬合治療の実践（クインテッセンス出版）
[著] 普光江　洋 [著] 武井順治 [著] 榊原功二
等をご参照いただければと思います。

咬合再構成が必要なケースの手助けの一つにシークエンシャル咬合理論があります。
この咬合理論について先生方はどのくらい理解しているでしょうか？
今回は、シークエンシャル咬合理論についての詳細な解説の後、実際にこの理論を用いた症例を供覧していきましょう。
 
シークエンシャル咬合はオーストラリアンナソロジーとも呼ばれます。
矯正と併せて補綴治療を合わせた咬合理論です。
本来はパラファンクションを制御するために咬合理論として生まれました。
パラファンクションの最も一般的なものは、ブラキシズムです。
過去の報告では、ブラキシズムによって、自身に加わっているストレスをマネジメントしているとされています。
このため、パラファンクションをなくすのではなく、受け入れ、うまく治療することがシークエンシャル咬合の考えです。
 
シークエンシャル咬合には本来の正しい顎位の理解が欠かせません。
CRを正しく位置していれば、矢状顆路角が小さくなってきます。
また、犬歯によるガイドが成立していれば、後方臼歯に行くにしたがって、ガイドの角度が小さくなるのが正常とされています。
ヒトの骨格は多くのパターンに分かれています。
中でも、骨格性の２級は日本人の半数が分類され、また、問題が生じやすいパターンでもあります。
これらを可能な限り１級に近づけていくことが治療ゴールになります。
 
現在では、様々なシステムが開発され、顎位を記録する手段が開発されています。
それらを使う中で、基準面が必要です。
中でも、PRPが重要になり、ICPとPRPが一致していることが大切になります。
これらを基に、診断を下し、顎位の変更を伴う治療が必要なのかを判断して治療を進めていきます。
それぞれの治療ステップごとにバランスや移動量を見て、変化の要因や今後の治療方針の筋道を決定していきます。
その段階で、補綴や矯正を用いて、適切な顎位、咬合高径、咬合平面を適正化していきます。
これによって、シークエンシャル咬合理論を用いて患者様にあった咬合再構成が可能になります。
 
次に、シークエンシャル咬合理論を用いて、咬合再構成を行った症例を２例見てみましょう。
最初の症例は、骨格性3級の症例で、矯正治療を行わず、補綴治療のみで咬合再構成を行った症例です。
2例目は、スプリントを用いて、リポジショニングを用いて咬合再構成を行った骨格性Ⅱ級の症例です。
症例を見ながら、シークエンシャル咬合理論を用いる手順や、どこに目を付けるのかを理解していきましょう。
 
最後に質疑応答形式で、より実践的なシークエンシャル咬合理論について、S.A.D.Aメンバーとのディスカッションをしております。
技工士や衛生士との連携の重要性や、実際の細かい注意事項を再確認できますので、ぜひ最後までご覧ください。

【講師】

森本 淳史 先生
歯科医師
1989年　朝日大学歯学部 卒業
1992年　朝日大学歯学部歯学研究科博士課程（歯周病学） 修了
1997年　京都市西京区 森本歯科クリニック 開業

日本歯周病学会
日本顎咬合学会
Geepee Brothers
Society of Occlusion Medicine