#1の動画ではまず昨年山口先生が上梓された低侵襲歯周組織再生療法の本の紹介をしていただき今後予定されているハンズオンのコースについて簡単に説明していただきました。
また、今回のご講演は全6回ですがその内容に関しても合わせて説明しています。
第1回の講演内容は切開と剥離ですがはじめに供覧する症例の紹介をしていただきました。
歯周ポケット検査に加えて3D構築された画像、デンタル、CT画像などを用いることにより骨欠損の状態をイメージしやすくする工夫がされています。
さらに初診時の口腔内の状態をマイクロスコープ下の動画で解説していただくことで歯肉の炎症や、咬合時のフレミタスなどを知ることができ、歯牙の状態を理解しやすくなっています。
まずは炎症のコントロールを行うための歯周基本治療を行います。
ここではMINST（Minimally-invasive non-surgical technique)を用いた拡大視野下における歯周基本治療を山口先生の考え方とともに動画で解説しました。
その後再評価を行い歯周組織再生療法へ移行しますがそこで今回応用するMIST（Minimally-invasive surgical technique)の治療手順について解説していただきました。動画の最後にはこれまでの切開デザインの変遷について解説していただきました。

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書籍も併せてセミナー受講いただくことで、さらに理解が深まります。

イラスト・写真・動画で学ぶ！　 低侵襲 歯周組織再生療法
著者：山口文誉　2021年11月発売

#2の動画は#1の動画の最後に説明したこれまでの切開デザインの変遷の続きから始まります。
まずMPPTとSPPFの切開デザインの違いに関して説明していただきました。
続けて、MPPTの切開を行う際に気をつけるべきポイントについて詳しく解説していただきました。
骨欠損のない部分に切開を入れることだけを考えると血液供給の点で不利になってしまうことがあることを説明していただき、歯間乳頭部の1次治癒を得るためにはどのようなことに気をつけるとよいのか詳しく解説しています。

また、SPPFに置いても血液供給の観点から気をつけるべきポイントについて説明していただきました。

また、大臼歯においても血液供給の観点から他の部位とは異なるポイントがあります。
その点についても解説していただき、MPPTとSPPFについてまとめていただきました。
次に今回の症例における切開デザインについて説明していただき、併せて普段から使用している器材について解説しております。
再生療法の前準備としてどのようなことができるのか症例をいくつか提示していただきながら具体的に解説しています。
最後には山口先生の使用されているマイクロスコープを紹介していただきました。

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#3の動画では剥離に関して解説をしていただきました。
今回のご講演では切開後の頬側フラップの剥離、歯間乳頭の切離、舌側フラップの剥離の３つの大きなポイントをそれぞれ詳しく解説していただきました。
はじめに頬側フラップの剥離に関してです。
まずは山口先生の使用している剥離子の紹介をしていただき、どのような剥離子を使うとよいのか動画で解説していただきました。
頬側の剥離をどの範囲まで行うのかといった細かい内容についても併せて解説していただいております。
また、剥離したフラップに付着している肉芽をフラップの安定性を維持しながらどのように除去するのか解説しております。
その後歯間乳頭の切離に関してポイントを解説していただき、使用する器具の解説もしていただきました。
さらに模式図による解説をしていただくことでより理解しやすくなっております。
最後は舌側フラップの剥離になりますが舌側フラップを剥離する際はせっかく保存した歯間乳頭を保つためにわずかに追加切開が必要です。追加切開をどの部分にどのように行うと良いのか模式図を用いてわかりやすく解説していただきました。

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初めに第1回講演から解説していただいている症例の紹介を再度していただきました。
今回の症例のフラップデザインを模式図で解説していただき、MISTのTreatmennt Procedureも再度説明してくださいます。
ここからデブライトメントについて解説しています。
歯周外科において最も重要であるとされることも多い部分ですが厳密にどこをどのようにどこまでデブライトメントするべきなのか詳しく説明していただきました。

まずは肉芽のデブライトメントです。
そもそも肉芽組織・不良肉芽とはどのようなものでしょう。
それぞれ解説していただき、骨面に近い部分と歯根膜に近い部分での肉芽組織の除去についてどのように行うと良いのか理由を含めて解説していただきました。
また、肉芽のデブライトメントに実際に使用している器具について解説していただきました。
デブライトメント後の骨面へのDecorticationに関してもどのようなイメージで行うと良いのか解説しています。
最後には肉芽のデブライトメントを行う様子をマイクロスコープ下の動画でわかりやすく解説していただきました。

#2の動画では根面のデブライトメントについて解説していただきました。
根面のデブライトメントでは、歯周病原菌の産生するLPSに着目する必要があります。
まずはLPSに関して歯周ポケット内でどのような影響があるのか模式図を用いてわかりやすく解説しています。

次にLPSは根面にどのように作用するのか文献を交えて解説していただき、根面デブライトメントをどのように行ってきたのか変遷に関して説明しています。
近年提唱されているGently Debridementとはどのような考えか説明していただき、器具によるセメント質への影響について模式図を用いてわかりやすく解説していただきました。

さらに実際のデブライトメントをどのように行っているでしょうか。
山口先生が積極的に使用しているEr:YAGレーザーの効果的な点についてや、歯石除去の際にチップをそのように当てると良いのか動画を用いて解説していただきました。
さらに根面処理に関しても考えをまとめていただき山口先生が使用している材料に関して解説しました。
最後にはデブライトメントについてまとめていただき、マイクロスコープ下の動画で根面デブライトメントを行う様子を説明していただきました。

＃3の動画では縫合について解説していただきました。
山口先生が使用している器具についてご紹介いただいております。
特に針付きの縫合糸は針先の大きさや糸の太さにより使用する部位が違いますが、その点に関してその理由を含めて詳しく解説していただきました。

次に縫合を成功させるためには、いくつかの、基本的ですが必ず守らねばならない注意事項があります。
なぜ守る必要があるのか模式図を用いてそれぞれ詳しく解説していただきました。
1次治癒を得るためには歯肉弁がバットジョイントになることが肝要です。
そのためには針の刺入角度、刺入点、縫合の時にかける力などを気をつけておく必要があります。
こちらも模式図を用いてわかりやすく解説していただきました。

さらに歯周外科処置で用いることの多い垂直懸垂マットレス縫合について刺入点の位置や、その中でもどの刺入が最も重要なのか理由を含めて詳しく解説していただきました。こちらのご講演でも縫合を行っている様子をマイクロスコープ下の動画で解説しています。
最後には術前術後の評価をしていただき、今回解説していただいた手技が大きな患者利益をもたらすことを説明していただいております。
そして今回のご講演で寄せられた受講生からの質問に回答していただきました。

MIST（Minimally Invasive Surgical Technique)・連続したMISTに関して解説していただきました。
はじめにFlap designを考える上で重要なことを確認するために以前山口先生が行った失敗症例を提示していただき、歯周再生療法の治療結果に直接影響するファクターについて確認していきます。

その後、時代と共に変化してきたFlap Designの変遷をPrimary Closureの成功率の変化とともに解説していただきました。
今回はその中でもMISTとM-MISTの解説と症例供覧をしていただきます。
その後マイクロスコープ下で手術を行う利点を説明していただき、歯間乳頭の回復の目安となるEHIscoreに関して解説しました。
また、近年発表された歯間乳頭に触れない新しいFlap DesignであるEPPTやNIPSA、M-VISTAについて簡単に紹介していただきました。
こちらに関しては第4回のご講演で詳しく解説していただきます。

最後には低侵襲なFlap Designを用いた場合の臨床成績をまとめたMeta-analysisを紹介していただき、合わせて今年出たばかりの従来のEntended FlapとMIST・M-MISTを比較した論文について解説していただきました。

MISTと連続したMISTの解説を3つの症例を用いて行っていただきました。
ひとつ目の症例では下顎大臼歯部にMISTを応用した症例の解説をしていただいております。

第1回のご講演でも触れられましたが大臼歯では特に歯間乳頭部を壊死させないために血液供給を考慮したFlap Designが必要です。
その考え方を再度確認していただき、今回の場合であればどのようなDesignが良いのか理由を含めて解説しています。

ふたつ目の症例では上顎大臼歯における連続したMISTについて解説しています。
ここでは歯周再生療法を行うまでに山口先生が行っている前準備について詳しく解説していただきました。
患者説明の内容やオペチームのスタッフとのミーティングをどのように行っているのかなどを説明しています。
また、術後のプロトコルについても術直後からメンテナンスまでを4つの時期に分けて経過を追っていること、またそれぞれの時期の来院頻度や口腔ケアの方法などを詳しく解説しています。

３つ目は根尖付近まで骨欠損が及んだ上顎前歯部へ連続したMISTを行った症例の解説をしていただきました。
まず歯周再生療法と抜歯後に異なる治療を行った場合での10年予後の違いを調べた論文を紹介していただき、山口先生が歯周再生療法でよく使用するEr:YAGレーザーについて歯周再生療法に使用する利点と共に解説していただきました。

今回解説していただいた異なる3つの症例は全てマイクロスコープ下の動画を用いて解説しており理解が深まりやすいようになっています。
ぜひご視聴ください。

MIST、M-MISTに関して解説していただきました。
現在では低侵襲治療というものが患者の負担を軽減する治療として、医科の分野においても一般化してきていること教えてくださいます。
そこから、低侵襲再生治療の原理原則に関して大きく3つあり、その原則を守ることによってこそ再生治療の成功の鍵となることを説明していただきました。

ここからは何度かこれまでのご講演でも解説していただいている、MIST・M-MISTに関してその原則に基づいて再度解説していただきました。
今回のご講演ではM-MISTに関してさらに歯間乳頭や隣接歯のアタッチメントの取り扱いなど細かいテクニックや、勘所を模式図を用いて説明いただけるので大変わかりやすいです。
またM-MISTを用いた論文としてCortellini先生とTonetti先生の論文を紹介していただきこの術式を使用することの可能性について解説していただきました。

さらに同じお二人の先生による10年間の予後を追った論文に関しても興味深い結果について解説しております。
これらの術式になくてはならないマイクロスコープに関しても言及していただき、現在の日本の導入数やその傾向なども解説していただきました。

ふたつの症例を提示していただき、マイクロスコープ下の動画を用いてM-MISTの解説をしていただきました。

ひとつ目の症例は上顎前歯部におけるM-MISTです。
切開においてはどこにどのようにメスを入れていくのか、触れてはならない部分はどこなのか詳しく解説していただきました。
剥離では、特に深い骨欠損の症例において歯肉弁がちぎれることがないようなポジションの工夫など細かいテクニックを紹介していただきました。
デブライトメントでは、様々な器具を用いて肉芽を除去する様子を解説していただき、デブライトメント後にチェックすべき項目を説明していただきました。
縫合では以前のご講演で解説していただいた垂直懸垂マットレス縫合を用います。
その上で勘所を再度解説していただき、縫合を追加する際に関しても山口先生の考えを交えて解説しています。

ふたつ目は下顎小臼歯部にM-MISTを行った症例です。
こちらでも切開から縫合までの流れを解説していただきました。
どちらの症例においても再生材料を用いずに骨の再生が得られていることがはっきりとわかるようになっており、患者への侵襲が非常に低いことがわかります。

まず2018年にアメリカとヨーロッパの歯周病学会が新たに作った歯周炎の新分類に関して解説していただきました。
さらに歯肉退縮の新たな分類であるCairoの分類に関しても今まで用いられてきたMillerの分類との違いなどを詳しく解説しております。
そしてこのCairoの分類におけるそれぞれのリセッションタイプ（RT）の根面被覆術の成功率に関しても合わせて解説していただきました。

ここから今回の症例の解説になります。
上顎前歯部Carioの分類RTⅡを伴う症例に対してM-MISTで治療した症例です。
術前の状態から結合組織移植が必要かどうかの判断基準の解説をしていただき、根面被覆を行うためのFlap Designの変遷について説明していただきました。

また結合組織移植を併用した根面被覆術を行う場合、歯肉弁で完全に被覆するBilaminar techniqueがあります。
原著通りの手法と、どのように異なる結果が得られるのか解説しています。
実際の症例の解説はこちらでもマイクロスコープ下の動画で解説していただきました。
部分層弁で剥離する部分と全層弁で剥離する部位の違いや、歯間乳頭部の上皮を除去する手法なども動画内で解説しています。
術後の見違えるような歯肉の状態も合わせて見せていただくことでこの術式がもたらす患者利益の大きさがわかる様にになっています。

主にEPPT、NIPSA、山口先生考案の術式であるTICITについてそれぞれ症例を通して解説していただきました。
ひとつ目の症例は下顎大臼歯にEPPTを応用したものです。
EPPTでは患者への負担が少ないことがよくわかる様になっており、抜糸時の動画もあるので治癒の状態が良いこともわかりやすく説明されています。

ふたつ目の症例は上顎前歯部へのNIPSAを応用したものです。
NIPSAでは血液供給の観点から水平切開に特に気をつける必要があります。
また、骨欠損の状態からNIPSAが応用できないこともありますので、そういった注意事項も合わせて解説していただきました。
ここからはMicrosurgeryを行う利点について解説していただきました。

そして3つ目の症例では、山口先生のご考案された新しい術式であるTICITについて解説していただきました。
山口先生の考案されたIC incisionsを加えることにより、非常に低侵襲な手術が行えることがわかりやすく解説されています。

最後には今後予定している低侵襲歯周再生療法のハンズオンと、山口先生の主催されているPeriostheticsというスタディグループをご紹介いただきます。
そして聴講生からの質疑応答に回答していただきました。

今回は、歯周病専門医でも難題となる「根分岐部病変」に注目し、解説を進めていただきました。
根分岐部へ病変が見つかったときに、どのようにアプローチしていくのか、どのような工夫が必要なのかが分かる講義となっております。
診査方法やどのような解剖学的な点を理解して治療を進めればよいのかなど、具体的な内容を分かりやすく解説いただきました。

まずは、歯周疾患によって引き起こされる症例の分類からはじまります。
大きく3つに分けられ「垂直性骨欠損」「水平性骨欠損」「分岐部病変」があります。

分岐部病変の中でも、以下の4つのテーマについて解説いただきました。

• 1.Classification（分類）
  
  


• 2.Prognosis（予後）
  
  


• 3.Examinations（診査）
  
  


• 4.Anatomic factors（解剖学的因子）
  
  

Classification（分類）とPrognosis（予後）の解説からはじまります。
根分岐部病変を持つ歯の11年後の喪失率を見ている論文を2つご紹介いただきました。
2017年の論文では、根分岐部病変は歯の予後を不良にする因子のひとつであることが分かります。
2014年の論文では、分岐部病変を持つ歯は、抜歯や分割する前に再生療法などを用いた治療が大切であることが分かります。

次に、分岐部病変で難しい項目であるExaminations（診査）の解説です。
中でも難しいのは上顎の近心の分岐部であり、口蓋側からしか行えません。
根分岐部診査で大切なことは、常に疑いながらできるだけ早い段階で見つけ出すことであると述べられました。
上顎第一小臼歯のルートトランクの平均値は約7ミリで、この部分のポケットが7ミリ以上の場合は分岐部病変である可能性が高まります。
この平均値を覚えておくことで、診査を行う際に素早く分岐部病変を発見できるのではないでしょうか。

最後に、Anatomic factors（解剖学的因子）の解説です。
大きく6つの項目に分けて、それぞれの平均値などを提示しながら詳しい解説を行っていただきました。
動画や器具の写真を用いて実際の清掃の様子などを解説いただいており、日々の臨床の参考になるのではないでしょうか。
さらに、分岐部内をどのように清掃すればよいのかを研究した論文をご紹介いただいております。

今回は、前回に引き続き「分岐部病変の再生療法」について解説いただきました。

最初に、下顎の頬側2度の、分岐部病変に対する再生療法の症例を解説いただきました。
53歳女性、ステージ3・グレードBの歯周炎を患っている方です。
歯周検査中の動画によると、左下6番に出血・排膿を伴う非常に深いポケットがあることが分かります。
しかし、2度の分岐部病変でも隣在の骨がしっかりしている場合は、アプローチしていくと述べられました。
どのようなフラップデザインで治療を進めるのか、細かい図を用いて分かりやすく解説いただきました
また、骨補填剤を充填する際は、少し多めに充填すると完全閉鎖しやすいのではという臨床的な実感をお話くださいました。

次に、分岐部病変を水平的な骨欠損だけでなく、垂直的な観点も合わせて診査した方がいいのではというテーマでお話いただきました。
たとえば、下顎の6番で垂直性欠損が起こり徐々に深くなることで、分岐部病変が併発することが多いです。
また、垂直性欠損の深さによって同じ2度でも予後が違うのではないのか？という研究もされています。

次に、近心に垂直性欠損が見られ、ステージ3、グレードC、進行が速いタイプの症例です。
このような場合、近心の垂直性欠損に対して行う再生療法の術式と、分岐部に対する術式を合わせてアプローチすることが大切です。
フラップデザインも分かりやすい図を用いながら、具体的な方法と工夫について解説いただきました。
術中の動画も準備いただき、臨床のイメージがしやすい講義となっているでしょう。

最後は、これまでの講義を通して先生方からの質問に答えていただく時間を設けました。

• Q.1、根分岐骨欠損に再生療法を施す場合、歯に歯肉便を均一に密着させることが重要であるが、どのような点に注意が必要か
  
  


• Q.2、垂直性骨欠損が認められる歯肉部の両隣接歯が天然歯の場合、歯間乳頭部の切開はどのように行っていますか
  
  


• Q.3、口蓋側へ縦切開を入れることにより、口蓋動脈の側枝を傷つけてしまわないか心配です。

各質問に対し、具体的かつ適切な回答をいただきました。
日々の臨床で疑問に感じていることが解決できた講義となったのではないでしょうか。

初めに昨年山口先生が上梓された書籍とハンズオンについてその内容まで説明していただきました。
特にハンズオンの解説ではどのような術式を学ぶことができるのかわかるようになっておりますので今後参加をご検討されておられる先生方にはぜひご覧になっていただきたいと思います。

今回のご講演では初診からメインテナンスに至るまでの流れを詳しく解説していただきます。
まず今回の症例について初診時の主訴や口腔内写真、デンタル14枚法、歯周ポケットチャートなどを提示していただき、初診時に見ていくポイントなどをわかりやすく解説しています。
歯周炎の新分類ではCAL(クリニカルアタッチメントロス）が重要となりますので歯肉退縮まで記録していることがわかりやすく図説されています。

また、今回のご講演でも2018年にアメリカとヨーロッパの歯周病学会で作成された歯周炎の新分類についてそのステージ分類、グレード分類がどのような意味を持ち、以前までの旧分類と比べてどのような目的があるのか詳しく解説しています。
さらに今回の症例の情報を一つ一つ新分類の内容に当てはめながら診断をしていただき、治療計画の考え方まで解説していただきました。

#2の動画では、＃1の動画の治療計画にあった歯周基本治療を行なった後の再評価時の口腔内を提示していただきました。
次に2015年に発表された論文の内容を交えながら、歯周外科治療を行う際のディシジョンツリーを説明していただきます。
再度非外科的な治療を行う場合、切除療法を行う場合、歯周組織再生療法を行う場合、もしくは抜歯を考える場合にどのような内容で考えていくのか解説していただきました。

次に歯周外科・歯周組織再生療法を行う場合の術前準備を3つのカテゴリーに分けてそれぞれ詳しく解説していただきました。
術前準備では術後の治癒に深く関わることのある歯牙の動揺に関して、歯周組織再生療法後の骨欠損の治癒の過程を取り上げています。
動揺がなぜ術後の治癒に関与するのか、どのように対策を講じておくべきなのか詳しく解説していただきました。

さらに診療室の準備に関しても言及していただき、自らのポジションや、アシスタントの位置を山口先生の場合どのようにしているのか図説していただき、山口先生の使用するマイクロ用の器具を提示していただきました。最後には患者さんが来院されてからの当日の流れについて説明していただきました。

初めにマイクロスコープを用いた歯周再生療法について説明していただきました。
数々の術式がありますが今回はNIPSA（Non-incised pappilae surgical approach)を応用することになりましたので術式について切開の位置で気をつけるべきポイントなどを解説していただきました。
そこから実際の手技を切開から縫合まで全てマイクロスコープを用いた動画で解説していただきました。

今回はメインテナンスまでの流れを解説していただきますのでまず術直後の患者への注意事項をどのように説明しているのか具体的な内容を含め解説していただきました。
また、山口先生は術直後からメインテナンスまでを大きく4つの時期に分けて処置を行なっています。
その4つの時期に関してそれぞれの期間・来院頻度・口腔ケアの方法を具体的にどのような考えで行なっているのか解説していただきました。

最後に、初診時とメインテナンス時の比較を口腔内写真やデンタルレントゲンを用いて詳しく解説していただき歯周組織再生療法後の経過について説明していただきました。